Offerte autoverzekering

Voornaam:

Achternaam:

Geboorte datum (DD/MM/JJJJ):

Datum rijbewijs (DD/MM/JJJJ):

Gemeente:

Telefoon:

Email:

Merk:

Exacte type/model:

Bouwjaar:

KW-Kracht:

Cataloguswaarde (btw incl.) :

Aard:

Brandstof:

Aantal km per jaar:

Aantal zitplaatsen (excl. bestuurder) :

Eerste inschrijving (DD/MM/JJJJ):

Huidige verzekeringsmaatschappij (indien geen, type het woord GEEN):

Is er een tweede bestuurder jonger dan 23 jaar?:

Ja Nee

Hebt u een schadeverleden?:

Ja Nee

Duur Schade attest:

Aantal schadegevallen in fout: